Powięź jako narząd komunikacyjny

Przez wiele lat torebki stawowe, więzadła i inne elementy tkanki powięziowej kojarzono wyłącznie z mechaniką, nie przypisując im żadnego związku z układem nerwowym. Dopiero w latach 90. XX wieku dowiedziono funkcji propioceptywnej więzadeł, a dopiero w XXI wieku ukazano powięź podeszwową jako regulator sensomotoryczny, który reguluje postawę ciała.

Całkowita masa powięzi jest zdecydowanie większa niż wynikałoby to z oszacowań jej jako jedynie struktury okalającej. Jej powierzchnia jest zdecydowanie większa niż powierzchnia skóry jak i innych tkanek. Van der Wal w 2009 roku odkrył, że powięź posiada 10 razy większą liczbę receptorów sensorycznych niż wrzeciona mięśniowe. Posiada ona wiele typów receptorów czuciowych (mielinowe włókna nerwowe oraz niezmielinowanych wolne zakończenia nerwowe). Znajdują się one na całej powierzchni powięzi ale ich koncentrację wykazano w szczególnym stopniu na okostnej, namięsnej, śródmięsnej i tkance łącznej trzewi. Zagęszczenie receptorów na powięzi jest więc zdecydowanie większe niż na siatkówce oka, uznawanej dotychczas za najbardziej rozwinięty narząd czuciowy. Biorąc pod uwagę zależności czuciowe (propriocepcja, interocepcja, nocycepcja) powięź jest strukturą w naszym ciele o największej percepcji. [20]

Pod względem mechanicznym i funkcjonalnym możemy wyróżnić dwie postacie powięzi:

• Powięź mięśni przylegających do przestrzeni wypełnionych tkanką łączną luźną a także tkanką tłuszczową. Co daje możliwość aby mięśnie i ścięgna przesuwały się i ślizgały względem siebie jak i innych struktur.
• Omięsne i namięsne, które służą za rejon przyczepu włókien mięśniowych i środek umożliwiający przyczep do kości. Spotykamy je jako przegrody wewnątrz mięśni, ale także jako tzw. powięzi powierzchowne, co zapewnia dużą powierzchnię dla przyczepu włókien mięśniowych

Podczas wykonywania ruchu następują interakcje pomiędzy obwodowym i ośrodkowym układem nerwowym generujące siły pomiędzy mięśniami i połączoną z nimi tkaną łączną czyli powięzią. [4]

Propriocepcja

Neurofizjologiczna definicja propriocepcji mówi, że jest to umiejętność czucia położenia i pozycji ciała w przestrzenia, jego orientacji oraz ruchu jak również jego poszczególnych części.  Układ propriocepcyjny odbiera bodźce związane z uciskiem, rozciąganiem, ustawieniem i ruchem ciała wobec siebie. Morfologicznie układ proproceptywny składa się z mechanoreceptorów czyli otorbionych i wolnych zakończeń nerwów czuciowych i aferentnych włókien nerwowych. Struktury te dostarczają informacje niezbędne do kontrolowania lokomocji oraz utrzymania postawy ciała. Informacje te są integrowana
z informacjami płynącymi z błędnika lub receptorów skórnych co daje całościową informację o pozycji oraz ruchu. [4, 21]

Prawdopodobnie powięź pełni podobną funkcję do układu nerwowego zbierając informacje z wnętrza ciała i integrując je. Aby pełnić tą funkcję  musi zawierać odpowiednie receptory. Informacja aferentna jest ściśle związana  z organizacją tkanki łącznej, która wiąże się ze strukturami mięśniowymi i kostnymi danej części ciała. Dla propriocepcji niezbędna jest informacja mechanoreceptywna, która dostarczana jest poprzez strukturę powięziową połączoną mechanicznie z elementami kostnymi i mięśniowymi. Wynika z tego, że możliwość dostarczenia informacji aferentnej przez powięź nie zależy wyłącznie od jej lokalizacji ale również od sposobu jej połączenia z tkanką mięśniową i kostną. Aktywacja mechanoreceptorów następuje w wyniku mechanicznego odkształcenia poprzez działające na nie siły takich jak: kompresja, rozciąganie lub ściskanie. [22]

W propriocepcji uczestniczy nie tylko informacja z mechanoreceprorów zlokalizowanych w obrębie samej powięzi ale także szczególną rolę odgrywa sama jej architektura. Jest to wynikiem siły, która prowadzi do odkształcania receptorów (główny bodziec dla mechanoreceptorów) nieprzymocowanych do samej powięzi. Mechanoreceptory występujące w mięśniach ukierunkowują się zgodnie z kierunkiem sił w stronę warstwy powięzi, do której przyczepione są pęczki mięśniowe, a pomiędzy nimi tkanka mięśniowa uczestniczy w transmisji siły. Sposób budowy powięzi pełni wiodącą rolę w propriocepcji mimo braku elementów mechanoreceptywnych w tkance łącznej. Struktury powięziowe odgrywają wiodącą rolę w przekazywaniu sił, które działają na nasze ciało. W literaturze anatomicznej układ ruchu opisywany jest jako zbiór oddzielnych elementów (mięśni, więzadeł) , które wykazują odrębne funkcje, zaangażowane są w ruch, utrzymanie pozycji, przekazywanie sił czy stabilizację. Mięśnie przedstawiane są jako oddzielne struktury anatomiczne bez otaczających i przenikających ich powięzi, a tkanka łączna traktowana jest jako odrębna błona otaczająca i traktowana jako ta pełniąca funkcję pomocniczą. [4,22]

Dopiero w 2003 roku Shleip definiuje powięź jako „gęstą, nieregularnie zbudowaną tkankę łączną, która otacza i łączy każdy mięsień, nawet najcieńszą miofibrylę, oraz każdy organ naszego ciała, tworząc jednolitą strukturę na całej długości ciała” i przedstawia ją jako ważny i integralny element narządu ruchu.

Interocepcja

Interocepcję opisuje się jako ocenę fizjologicznej kondycji własnego ciała, która obejmuje odbieranie takich wrażeń jak:

• Ciepło, chłód
• Aktywność mięśniowa
• Ból, łaskotanie, swędzenie
• Głód, pragnienie
• Głód tlenowy
• Podniecenie seksualne
• Bicie serca
• Aktywność naczynioruchowa
• Nabrzmienie pęcherza
• Rozdęcie żołądka, odbytu czy przełyku
• Zmysł dotyku

Szlaki aferentne związane z tymi wrażeniami podążają blaszką rdzeniową I drogi rdzeniowo-wzgórzowo-korowej w kierunku wyspy. Stymulowanie wolnych zakończeń nerwowych wywołuje wymienione wyżej doznania. Odczucia te odnoszą się do homeostatycznych potrzeb organizmu i ma to związek z  motywacją behawioralną, która jest niezbędna w celu utrzymania fizjologicznej integralności ciała.

Najnowsze wyniki badań donoszą, iż wiele zaburzeń z  elementami somatoemocjonalnymi jest połączonych z interocepcją, jednakże zależności te nadal wymagają wyjaśnienia. Lęk i depresja są korelowane z istotną zmianą w przetwarzaniu interoceptywnym. Przypuszcza się, że to niewłaściwa regulacja interocepcji jest przyczyną zmiany na skutek stresu czy negatywnych emocji trzewnych osób z syndrom jelita drażliwego. W nadciśnieniu tętniczym udokumentowano wzrost świadomości interocepcji. Wiele wolnych zakończeń nerwowych zlokalizowanych jest w rejonie wisceralnej tkanki łącznej (należy do tzw.  „jelitowego układu nerwowego”) lub w warstwach śródmięsnej czy omięsnej.   Przewodnictwo to ma związek z subiektywnymi odczuciami, takimi jak: ból, głód, wysiłek,  lekkość , ociężałość, poczucie przynależności bądź odrzucenia części ciała [2, 4, 23]

Warty zauważyć, że ilość interoceptywnych receptorów w tkance mięśniowej jest wielokrotnie wyższa niż ilość receptorów propriocepcji. Na każde jedno proprioceptywne zakończenie nerwowe przypada koło siedmiu zakończeń  interoceptywnych. Cześć z nich to termoreceptory, chemoreceptory lub takie o funkcji mieszanej ale największa ich część pełni funkcję mechanoreceptorów reagując na napięcie mechaniczne, ucisk lub naprężenia. Część
z nich ma wysoki próg pobudliwości, jednak ok. 40% to receptory o niskim progu pobudliwości. Są wysoce reaktywne w odniesieniu do delikatnego dotyku dlatego też wielce prawdopodobne jest, że odpowiadają one również na manipulację tkanek mięśniowo-powięziowych wykonywanych przez terapeutę medycyny manualnej. Stwierdzono, że ludzka skóra zawiera szczególnego rodzaju receptory dotyku, które najprawdopodobniej
są podłożem różnego rodzaju stanów emocjonalnych, hormonalnych i odruchów związanych z kontaktem skóra – skóra pomiędzy różnymi osobami. Nie bez przyczyny od wielu lat sugeruje się duże  znaczenie dotyku dla zdrowia i dobrego samopoczucia człowieka. [23]

Nocycepcja

Nocycepcja jest to proces prowadzący do odczuwania bólu, składający się z czterech etapów:

• przetwarzania (transdukcji) – w trakcie którego w pierwotnych zakończeniach nerwowych dokonuje się zmiana energii działającego bodźca mechanicznego, chemicznego lub termicznego na impuls elektryczny, przewodzony włóknami nerwowymi
• przewodzenia (transmisji) – przenoszenie impulsu od miejsca powstawania do miejsca postrzegania (percepcji)
• modulacji – w wyniku działania wielu czynników neurofizjologicznych impuls bólowy na drodze przewodzenia podlega „neuroplastycznym” zmianom, co wpływa ostatecznie na percepcję doznań bólowych
• percepcji – ostateczny proces, w którym przetwarzanie i modulacja współdziała
  z indywidualną konstrukcją emocjonalną, aby wywołać końcowe, subiektywne doznanie, które postrzegane jest jako ból. [4]

Powięź piersiowo-lędźwiowa ( TLF) jest strukturą, której przypisuje się następujące funkcje:

• Łączy mięsień najszerszy grzbietu i mięsnie brzucha z kręgosłupem i grzebieniem biodrowym
• Biegnie do powięzi kończyn dolnych tworząc połączenie między kończyną górną
  i dolną łącząc funkcjonalnie najszerszy grzbietu z mięśniem pośladkowym
• Formuje pochewki wokół mięśni co redukuje tarcie podczas wykonywania ruchów
• Usprawnia powrót żylny krwi do serca
• Tworzy ektoszkielet dla przyczepu mięśni
• Chroni naczynia krwionośne i mięśnie przed uszkodzeniem mechanicznym

W świetle najnowszych badań wiemy, że powięź nie jest strukturą pasywną i może się kurczyć, a jest to możliwe dzięki obecnym w niej dość licznie występujących miofibroblastów. Zakłada się również, że powięź odgrywa ważną rolę w mechanizmie efektu akupunktury. Płaszczyzny tkanki łącznej są w bliskich relacjach z punktami używanymi w akupunkturze
i łatwo reagują na rotacje używanych igieł.  [24]

Powięź rozpatruje się jako prawdopodobną przyczynę źródła bólu  u osób z niespecyficznymi dolegliwościami w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa. Ten typ bólu kręgosłupa nie ma źródeł w elementach kostnych, kręgach, powierzchniach stawowych, ale w tkankach miękkich dolnego odcinka (mięśnie, więzadła, powięzi). Niespecyficzny ból dolnego odcinka kręgosłupa to najczęściej zgłaszany przez pacjentów problem w krajach uprzemysłowionych. Nie do przecenienia byłaby możliwość wyjaśnienia sposobu w jaki receptory powięziowe przyczyniają się do powstawania tego rodzaju dolegliwości. Pozwoliłoby to na wprowadzenie skutecznego leczenia tego typu dolegliwości. [25]

Rola generatorów bólu jest zależna od gęstego unerwienia powięzi przez włókna czuciowe. Jak już wcześniej wspomniałem, powięź niestety bardzo często była pomijana w badaniach. Dlatego też istnienie niewiele doniesień na temat unerwienia i czuciowej roli powięzi piersiowo-lędźwiowej. Unerwienie innych struktur np. niewielkich więzadeł i dysków międzykręgowych było badane już w latach 60. XX wieku za pomocą błękitu metylenowego. W 2007 roku Stecco i wsp. Używając tej samej metody zidentyfikowali wiele zakończeń nerwowych w powięzi kończyny górnej wliczając w to troczki i rozcięgna. Wyniki histologicznych badań wykazały, unerwienie powięzi piersiowo-lędźwiowej jak również to, iż posiada ona również wolne i otorbione zakończenia nerwowe. Sugeruje się, że te otorbiona zakończenia nerwowe odpowiadają mechanoreceprorom i opisywane są jako te, które pełnią funkcję nocyceptywną czyli w odczuwaniu bólu. [25,26]

W badaniach na ludziach odkryto, że przednia powięź piszczeli odgrywa rolę w generowaniu opóźnionego bólu mięśni czyli DOMS. Naukowcy zaobserwowali, że iniekcja wykonywana bezpośrednio pod powięź prowadziła do odczuwania większych dolegliwości bólowych aniżeli iniekcja do wnętrza samego mięśnia. Podsumowując powięź wykazuje większą wrażliwość na bolesną stymulację niż sam mięsień. Sugeruje to, że u pacjentów
z niespecyficznymi dolegliwościami dolnego odcinka kręgosłupa powięź może odgrywać wiodącą rolę jako źródło bólu, a nie jak sądzono wcześniej mięśnie czy inne elementy miękkie dolnego odcinka kręgosłupa. [27]

Istnieją duże prawdopodobieństwo, że dotarcie do tych informacji i dalszy rozwój badań nad neurofizjologicznymi aspektami powięzi mogą przyczynić się do lepszego zrozumienia mechanizmów powstawania niespecyficznych dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Dolegliwości bólowe dolnego odcina kręgosłupa mogą być powodowane zwiększoną ilością informacji nocyceptywnych z powięzi piersiowo-lędźwiowej. [4]

Piśmiennictwo

1. Stecco C, Macchi  V,Porzionato A. The fascia: the forgotten structure, Research Article in Basic and Applied Anatomy, Vol. 116; 2011
2. Mikołajczyk A, Kocięcki M, Zaklukiewicz A, Zastosowanie koncepcji tensegracji strukturalnej w manipulacjach powięziowych wg. Stecco. Roczniki Pomorskiej Akademii w Szczecinie, Szczecin 2014
3. Myers T, James E. Rozluźnianie powięziowe dla równowagi strukturalnej, WSEiT Poznań 2012
4. Shleip R, Findley T, Chaitow L, Huijing P, Badanie, profilaktykai terapia dysfunkcji sieci powięziowej, Elsevier 2012
5. McCobe D, Brown T, Slavin J. The histochemical structure of the deep fascia and its structural response to surgery. J Hand Surg Br., 2001
6. Stecco LC. Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu. Część praktyczna. Odnowa, Szczecin 2015
7. Sokołowska­‍‑Pituchowa J. Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa 1989
8. Purslow P. Intramuscular conecctive tissueand its role in meat quality. Meat Sci; 2005
9. Oshman J. Medycyna energii w terapiach I życiu człowiekaS3 Publishing; 2015
10. Still A. Philosophy of Osteopathy, Academy of Osteopathy; 2000
11. Macchi V, Tiengo C, Porzionato A., Stecco C., Vigato E., Parenti A., Azzena B., Weiglein A., Mazzoleni F., De Caro R; Histotopographic study of the fibroadipose connective cheek system. Cells Tissues Organs. 2010
12. Caggiati A.; Fascial relations and structure of the tributaries of the saphenous veins. Surg. Radiol. Anat; 2000
13. Standring S., Ellis H., Healy J., Johnson D., Williams A.; Gray’s Anatomy, 39th ed, Churchill Livingstone, London 2005
14. Young B., Lowe J.S., Stevens A., Heath J.W. Wheater’s functional histology. A text and Colour Atlas. 5th ed. Elsevier ed., Philadelphia 2006
15. Benetazzo L., Bizzego A., De Caro R., Frigo G., Guidolin D., Stecco C. 3D reconstruction of the crural and thoracolumbar fasciae. Surg. Radiol. Anat; 2011
16. Purslow P.P.Muscle fascia and force transmission. J. Bodyw. Mov. Ther. 2010
17. Demondion X., Canella C., Moraux A., Cohen M., Bry R., Cotten A.Retinacular disorders of the ankle and foot. Semin. Musculoskelet. Radiol. 14: 2010
18. Findley TW, Schleip R. Fascia Research. Basic Science and Implication for Conventional   and   Complementary Health Care, Elsevier, Germany 2007
19. Klinger M I wsp. The role of fibrosis in Duchenne muscular dystrophy, Acta myologica 2012
20. Schleip R. Fascial plasticity. J Bodywork Movement Therapies, 2003
21. Fix J. Neuroanatomy; Hagerstown 2002
22. Ven der Wal J, The architecture of connective tissue as parameter for proprioception – an often overlooked functional patameter as to proprioception in the locomotor  apparatures. Massage bodywork, 2009
23. Craig A, Interoception: the sense of the physiological condition  of the body; Curr, 2003
24. Langevin H, Churchill D.L et al. Connective tissue response to acupuncture: dose-dependent effect of bidirectional needle rotation. Journal of Alternative Complementary Medicine, 2007
25. Branchini M, Lopopolo F, Andreoli E, Loreti I., Marchand A M., Stecco A. Fascial Manipulation for chronic aspecific low back pain: a single blinded randomized controlled trial. Version 2. revised 2015
26. Ciborowski D. Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców. Horyzonty współczesnej fizjoterapii
27. Gibson W, Arendt-Nielsen L, Taguchi T. . Increased pain from muscle fascia following eccentric exercise: animal and human findings. Exp. Brain Res, 2009
28. Stecco L. Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu. Odnowa, Szczecin 2010
29. Stecco C, Schleip R. A fascia and the fascial system. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2015
30. Myers T. Taśmy anatomiczne. DB Publishing, Warszawa, 2010
31. Myers T. Taśmy Antomiczne. Meridiany mięsniowo-powięziowe dla terapeutów manualnych i specjalistów leczenia ruchem. Wydanie drugie, DB Publishing, Warszawa, 2010